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Aide médicale de l’Etat (AME) : un dispositif essentiel de santé publique à ne pas restreindre

2024-10-05T20:48:00+02:00

L’aide médicale de l’Etat (AME) subit de nouvelles attaques politiques et médiatiques. Nos organisations alertent sur les conséquences désastreuses qu’entraîneraient de nouvelles limitations du dispositif, déconstruisent les contre-vérités agitées par ses détracteurs et décryptent le contenu du dernier rapport des services d’inspection générale de l’Etat, dirigé par Claude Evin et Patrick Stefanini (décembre 2023).

1. Qu’est-ce que l’AME et qui en bénéficie ? – Un dispositif à l’accès restrictif
L’AME est une prestation d’aide sociale financée par l’Etat, qui permet aux personnes en situation administrative irrégulière d’accéder aux soins dans l’attente d’obtenir leur régularisation. Elle est soumise à plusieurs conditions restrictives : être sans titre de séjour ; prouver sa résidence irrégulière en France depuis au moins 3 mois consécutifs (elle n’est donc pas accessible dès l’entrée sur le territoire) ; déclarer des ressources inférieures à 847 € / mois pour une personne seule (un montant bien en-deçà du seuil de pauvreté de 1158€ / mois).
Concrètement, le dispositif concerne les sans-papiers les plus précaires, majoritairement des travailleuses et travailleurs informel·les du secteur du soin, de la construction, de la restauration ou encore de la livraison.
Ce ne sont pas les fraudes et les abus qui caractérisent l’AME, mais le manque d’information qui entraîne du non-recours et de la difficulté pour les personnes concernées à faire valoir leurs droits.

L’enquête « Premiers Pas » (2019) de l’Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé montre que le taux de non-recours à l’AME atteint 49 %. Après 5 année ou plus de résidence en France, 35 % des personnes sans titre de séjour n’ont pas ouvert leurs droits à l’AME.
L’enquête de MdM et de ses partenaires associatifs (avril 2023) recense les obstacles administratifs qui compliquent l’accès : insuffisance des lieux de dépôt, obligation de prise de RDV, conditions d’accueil inadaptées…

Décryptage : de nouvelles restrictions des conditions d’accès à l’AME envisagées dans le rapport Evin-Stefanini auraient des impacts considérables :

La « conjugalisation des ressources » c’est-à-dire la prise en compte des ressources du conjoint dans le calcul d’admission à l’AME, ce qui n’est pas le cas aujourd’hui, priverait de toute couverture santé de nombreuses personnes, tout en accentuant les situations de dépendance conjugale pour les femmes étrangères en situation de grande précarité
La limitation des pièces justificatives d’identité aux seuls documents avec photo, ainsi que le dépôt physique des demandes de renouvellement au guichet, complexifierait des procédures déjà compliquées, et conduirait à des retards voire des renoncements à ce droit, tout en alourdissant le travail des caisses d’assurance maladie.

La limitation de l’accès à l’AME aux personnes concernées par une mesure d’éloignement constituerait un dangereux mélange des genres en subordonnant les impératifs de protection de la santé publique aux considérations de contrôle migratoire.
L’ensemble de ces mesures risqueraient donc de priver de couverture maladie de nombreuses personnes, qui seraient contraintes de renoncer à se soigner et verraient leur état de santé se détériorer, et plus globalement celui de la population. En Espagne, la restriction de l’accès aux soins des étrangers en situation irrégulière votée en 2012 a entraîné une augmentation de l’incidence des maladies infectieuses ainsi qu’une surmortalité des sans-papiers de 15% en 3 ans. Cette réforme a finalement été abrogée en 2018 face aux conséquences humaines et sanitaires dramatiques.

2. A quoi a-t-on droit avec l’AME ? – Une protection maladie de second rang

L’AME prend en charge les frais de santé à hauteur de 100 % du tarif sécurité sociale, et exclut les dépassements d’honoraires. Elle ne permet donc pas l’accès effectif à des nombreux soins en raison de leur coût. Les bénéficiaires de l’AME ne peuvent notamment pas bénéficier du 100% Santé (audio, optique, dentaire) contrairement aux personnes assurées sociales qui bénéficient de contrats de complémentaires ou de la complémentaire santé solidaire (C2S). En pratique les prothèses dentaires, les prothèses auditives et l’optique restent donc inaccessibles financièrement avec l’AME.

Décryptage : contrairement à ce qui est avancé dans de nombreux débats, l’AME ne permet pas à la pose d’un anneau gastrique (prise en charge de 452,34 € seulement par la sécurité sociale pour un coût total de 3000 à 4000€ en moyenne), ni le recollement des oreilles (prise en charge de 236,81€ pour une otoplastie bilatérale par la sécurité sociale pour un coût total entre 2000 à 3500 €) en raison de restes à charge trop importants.

Le panier de soins AME est plus réduit que celui des assurés sociaux. Sont notamment exclus : les frais d’examen de prévention bucco-dentaire pour les enfants, les frais de traitement et d’hébergement des personnes handicapées, les indemnités journalières ou encore les médicaments à faibles services rendus et les cures thermales. En outre, la prise en charge de certains soins (prothèse de genou, d’épaule ou de hanche, allogreffe de cornée, …) est subordonnée à un délai d’ancienneté de bénéfice de l’AME de 9 mois.

Décryptage : De nouvelles limitations de l’accès aux soins envisagées dans le rapport Evin-Stefanini, par exemple à travers un accord d’entente préalable pour certains soins ou la restriction du panier de soins, auraient de graves conséquences :

Cela constituerait une mise en danger des personnes, qui seraient privées des actions de prévention et de diagnostics précoces réalisés par les médecins généraliste (« médecine de ville »). Plus l’on soigne tôt et agit de manière préventive, plus on limite l’évolution de certaines maladies et empêche la dégradation de l’état de santé et l’engagement du pronostic vital. Une prise en charge tardive survient en urgence avec des hospitalisations complexes et prolongées, dans des structures déjà fragilisées, et à des coûts finalement bien plus élevés pour la collectivité.

Cela contribuerait à légitimer et à banaliser les pratiques discriminatoires des professionnels de santé, déjà fortes. La probabilité d’obtenir un RDV auprès d’un médecin est de 10 à 12 % plus faible pour les usagers AME par rapport aux autres patients, selon une étude du Ministère de la Santé (avril 2023). Par ailleurs, le rapport Evin-Stefanini ferme définitivement la porte à l’idée d’une réduction du périmètre de l’AME aux seuls soins urgents et vitaux qui « aurait pour triple impact une dégradation de l’état de la santé des personnes concernées, des conséquences possibles sur la santé publique et une pression accentuée sur les établissements de santé ».

3. Quel est le coût de l’AME ? – Un dispositif stable et maîtrise
Le budget de l’AME est certes en augmentation, mais celle-ci est à relativiser fortement. Avec 1,14 milliard d’euros en 2023, son budget ne représente que 0,47 % de celui de l’assurance maladie, une proportion stable depuis des années. Les dépenses sont maîtrisées et augmentent au même rythme que celles de l’assurance maladie compte tenu du nombre d’usagers. C’est une prestation très contrôlée, qui fait l’objet d’analyses régulières des services d’inspection générale. Le dernier rapport Evin-Stefanini montre qu’il s’agit d’un « dispositif sanitaire utile et globalement maîtrisé ».

Décryptage : la réinstauration d’un ticket d’entrée ferait considérablement chuter le nombre d’ouverture de droits. La précédente mise en œuvre de cette mesure en France en 2011 a introduit une forte pression sur le système hospitalier (+18% de fréquentation) et les urgences (+7%), et a été supprimé en conséquence en 2012.

Le nombre de bénéficiaires de l’AME a baissé de 0,6 % entre 2020 et 2021, avant d’atteindre le nombre de 466 000 bénéficiaires fin 2023, dont près de 25% sont mineurs. Cette hausse modérée s’explique par la réduction de la durée du maintien de droits à l’assurance maladie pour les personnes en fin de séjour, ainsi que par l’intensification des politiques de restriction d’accès au séjour, qui ont mécaniquement augmenté le nombre de personnes en situation irrégulière.

4. Un système « attractif » et des « abus » ? – Les mythes de « l’appel d’air » et de la fraude

Le rapport Evin-Stefanini dissipe définitivement les fantasmes autour du prétendu « appel d’air », de « l’immigration thérapeutique » ou du « tourisme médical » que susciterait l’AME. Il confirme les résultats de nombreuses études scientifiques qui montrent que le niveau de prestations sociales, comme la couverture santé, n’est pas un élément déterminant pour choisir le pays de destination pour les personnes souhaitant migrer. A ce jour, aucune donnée n’objective l’existence « de filières » de soins. En outre, la santé n’est que très rarement un motif pour s’engager dans un processus migratoire. Les personnes immigrées arrivent le plus souvent dans un meilleur état de santé que la moyenne de la population du pays d’accueil (« healthy migrant effect », largement documenté dans la littérature scientifique).
Les personnes immigrées ne menacent pas l’équilibre du système de protection sociale. Qu’elles soient en situation régulière ou non, elles participent au financement de leur couverture santé par le biais du paiement des prélèvements obligatoires auxquels elles sont soumises comme toute personne résidant en France).

5. Une mobilisation forte de la société civile et des soignants en défense au dispositif
L’intérêt et la pertinence de l’AME rencontrent un large consensus auprès du secteur médico-social comme de la communauté scientifique. De nombreux soignants, ainsi que de fédérations et organisations du secteur sanitaire et social ont manifesté publiquement leur opposition à une restriction de l’AME ces derniers mois. Nombre de travaux scientifiques confirment l’importance de l’AME pour la protection de la santé individuelle et collective. En septembre 2024, huit anciens ministres de la santé de différentes sensibilité politique ont uni leurs voix pour rappeler l’importance de préserver l’AME.
Par ailleurs, un sondage de CSA en novembre 2023 révèle que 60% des Français se déclarent spontanément en faveur de l’AME. Cet attachement progresse de 13 points de pourcentage quand on les informe sur le dispositif.

Listes des associations et collectif d’organisations signataires :
Médecins du Monde, AIDES, Cimade, Comede, Emmaüs France, Fédération des acteurs de la solidarité, France Assos Santé, LDH (Ligue des droits de l’Homme), Médecins sans frontières, Mouvement français pour le planning familial, Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés non lucratifs sanitaires et sociaux (Uniopss), Samusocial de Paris, Secours Catholique, Sidaction, SOS Hépatites et maladies du foie
Le Collectif des 10 choix politiques pour en finir avec le sida
L’Observatoire du Droit à la Santé des Etrangers (ODSE) : AIDES, Act Up Paris, AFVS, ARCAT, La Case de Santé, CATRED, Centre Primo Lévi, Cimade, Comité pour la santé des exilés (Comede), CoMeGAS, Créteil-Solidarité, Dom’Asile, Droits d’urgence, Fédération des Tunisiens pour une citoyenneté des deux rives (FTCR), Groupe d’information et de soutien des immigrés (Gisti), LDH (Ligue des droits de l’Homme), Médecins du Monde, Médecins sans frontières, Migrations Santé Alsace, Mouvement français pour le planning familial, MRAP, Réseau Louis Guilloux, Sidaction, Sida Info Service, Solidarité Sida, SOLIPAM, SOS Hépatites et maladies du foie

Des étudiant.e.s en santé disent non à la fin de l'Aide médicale d'Etat

2023-11-11T18:21:09+01:00

La semaine du 6 novembre, dans le cadre de l'examen du projet de loi "contrôler l'immigration, améliorer l'intégration", les sénateurs débattront de plusieurs amendement visant à remplacer l'Aide médicale d'Etat de droit commun, dispositif qui ouvre aux étrangers en situation irrégulière le droit de bénéficier de soins primaires et de prévention gratuitement, par une "Aide médicale d'urgence", qui dans le pire des scénarios ne couvrira plus que les soins prodigués en réanimation et aux urgences et ceux qui couvrent les dépistages de maladies transmissibles. Le collectif "les étudiant.e.s en santé et leurs allié.e.s contre la fin de l'Aide médicale d'Etat" s'inquiète de ce tournant et de ses conséquence sur l'exercice des futurs soignants obligés de travailler dans des conditions déontologiques et matérielles dégradées, et de voir les patients en situation irrégulière non plus comme des humains à soigner, mais des corps réduits à leur simple dimension démographique, qu'il faut maintenir en vie sans guérir ou alors des vecteurs de pathogènes. La fin de l'AME représente une dégradation brutale des conditions déontologique de notre exercice soignant futur, et la consolidation d'un paradigme dans lequel il faut soigner certains patients et en ignorer d'autres.

L'aide médicale d'Etat permet aujourd'hui de prendre en charge les dépenses de santé de 400 000 étrangers en situation irrégulière présentes sur le territoire Français depuis au moins trois mois et se trouvant en situation de grande pauvreté, c'est à dire vivant avec moins de 810€ par mois. Le panier des soins pris en charge est déjà très limité, excluant l'accès à certains dépistages (caries chez les enfants ou encore FIT tests détectant le cancer colique, test HPV...), aux hébergements pour personnes en situation de handicap, aux consultations complexes majorées, ainsi qu'aux séances de kiné opérations de prothèse et cataracte, et appareillage dentaire, visuel, ou auditif, etc. L'Assurance Maladie y consacre 0,47% de son budget, soit 2600€ par an par bénéficiaire de l'AME (notons que l'assuré moyen "coûte" quant à lui 3600€ par an à la sécu).

En tant qu'étudiants en santé nous serons amenés à prêter serment :

"Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité [...] Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera".

L'AME sera le seul moyen pour nous d'avoir les médicaments, les lits et le temps pour travailler dans un Hôpital qui accueille une patientèle incluant des étrangers en situation irrégulière sans contrevenir à nos normes déontologiques et éthiques. Au lieu de simplement se contenter de maintenir en vie les patients en situation irrégulière, ce qui est à la fois inhumain, moralement et déontologiquement inacceptable, l'AME actuelle permet à des soignants de rendre véritablement la santé à ses bénéficiaires, et contribue à donner aux réfugiés les moyens de bénéficier d'un bon départ dans leur vie sur le territoire français en rendant leur parcours migratoire légèrement moins atroce. C'est ce qu'on appelle l'AME "de droit commun", qui constitue la meilleure prévention contre les décompensations aigües de problèmes de santé. Ces décompensations, qui exposent les patients à des souffrances importantes et les condamne à des séquelles majeures, saturent en plus les services d'urgence de manière complètement évitable avec des problèmes qui auraient dû être pris en charge en amont, tout en coûtant très cher au budget de la sécu.

Ces pathologies graves rendent les migrants particulièrement vulnérables dans la suite de leur installation en France, leur empêchant de trouver un travail, et d'accomplir des démarches administratives vitales. Pour éviter ces décompensations, une simple consultation en ville suffit dans la majorité des cas, c'est justement ce que rembourse l'AME de droit commun et ce que ne remboursera plus l'aide médicale d'urgence. Avec la suppression de l'AME de droit commun, un migrant diabétique n'aura par exemple plus de quoi se payer sa metformine prescrite dans le pays qu'il a dû quitter, mais se fera rembourser sans souci son amputation sans avances de frais. Le gouvernement espagnol a fait l'expérience de cette mesure, restreignant son équivalent de l'AME en 2012 aux seuls soins urgents, ce qui a immédiatement provoqué une surmortalité de 15% et une explosion des dépenses hospitalières, les obligeant à revenir rapidement en arrière. Aujourd'hui, certains souhaitent que nous fassions en France la même erreur funeste.

Le fait que cet amendement soit un non-sens d'un point de vue économique, et un grand risque pour la santé publique est tout à fait secondaire pour ses rédacteurs qui entendent éviter "l'appel d'air" migratoire que cette politique publique susciterait selon eux, le RN parle même de "tourisme médical". De nombreuses études démographiques montrent que ce raisonnement est fallacieux et que la migration pour raison de santé est extrêmement minoritaire parmi les motifs de départ des pays d'origine, le SAMU social de Paris a aussi montré que seuls 50% des potentiels bénéficiaires de l'AME avaient déposé une demande d'ouverture de droits. Il faut aussi rappeler que la plupart des bénéficiaires sont des travailleurs sans papiers, qui sont exploités par l'économie française : ce sont les livreurs à vélo, les ouvriers du BTP, les plongeurs dans les restaus, qui enrichissent des patrons sans bénéficier de la moindre protection sociale par leur travail.

Gérald Darmanin, interrogé sur la loi immigration, s'est pourtant dit "favorable à la proposition faite par les LR et par les centristes de supprimer l’AME et la transformer en AMU, aide médicale d’urgence", s'opposant aux avis des trois derniers ministres de la santé, ainsi qu'à l'avis de tous les sociétés savantes médicales : collèges d'infectiologie, réanimation, pédiatrie, urgentistes, santé publique, gynécologie. Mais pourtant il n'est pas seul, et ce projet a des bonnes chances de passer : Elisabeth Borne juge aussi "légitime de réinterroger l'AME". Nous considérons néanmoins qu'aucun des arguments cités au-dessus n'a la moindre valeur, puisque la dignité humaine est infiniment plus importante que n'importe quelle considération médico-économique, et qu'absolument rien ne pourrait justifier de laisser souffrir ou mourir un Humain.

Communiqué tiré du blog de Félix Wolfram

Aide médicale d’Etat : la droite veut empêcher les personnes étrangères de se faire soigner

2023-05-30T21:51:00+02:00

Extraits de l'article de "Basta"du 30.05.2023, par Maïa Courtois.

Avant l’annonce du report du projet de loi immigration au mois de juillet, le Sénat avait adopté, mi-mars, un amendement visant à supprimer l’aide médicale d’État (AME) pour la remplacer par une aide médicale d’urgence, plus restrictive. « Nous devons stopper la distribution d’aides incontrôlées, qui créent un “appel d’air” migratoire, que la France ne contrôle plus du tout », défend la sénatrice LR Françoise Dumont, à l’origine de l’amendement.

L’AME est une aide sociale de prise en charge des soins pour les personnes étrangères en situation administrative irrégulière. « Depuis sa mise en place en 2000, elle n’a cessé de subir des coups de boutoir du législateur », expose Matthias Thibeaud, chargé de projet santé pour La Cimade en Île-de-France. En 2011 puis en 2015, la prise en charge de la PMA, des cures thermales et des médicaments à faible remboursement a été supprimée du panier de soins.

En 2018, lors de la dernière loi immigration de Gérard Collomb, le Sénat avait déjà tenté de de supprimer l’AME - tentative mise en échec à l’Assemblée nationale. Puis, la loi de finances de 2019 a restreint encore le panier de soins lors des neuf premiers mois d’AME.

(...)

Fusion de l’AME dans l’Assurance maladie

En contre-modèle, de nombreuses ONG défendent la fusion de l’AME dans l’Assurance maladie. « Il faut en finir avec cette couverture spécifique pour les personnes étrangères, ce système de santé à deux vitesses », résume Matthias Thibeaud. En demeurant une aide à part, l’AME constitue une cible de choix, attaquée « à chaque projet de loi de finances ou immigration ».

Olivier Lefebvre a vu défiler des rendez-vous à ce sujet au ministère de la Santé, sous Sarkozy, sous Hollande… La proposition a été à chaque fois mise sur la table. Certains décideurs y étaient plutôt favorables. Mais rien n’y fait. « Le sujet reste trop sensible », conclut-elle. Une phrase d’un directeur de cabinet reste gravée dans la mémoire du médecin. Il avait dit « d’accord, on va leur faire une carte vitale ; mais elle sera orange, pour différencier ».

La fusion de l’AME dans l’Assurance maladie n’est donc pas pour demain. D’ici là, en juillet, il est probable que la suppression de l’AME soit remise à l’ordre du jour par le Sénat. Même si la proposition a peu de chances d’être validée à l’Assemblée nationale. Olivier Véran, ex-ministre de la Santé et actuel porte-parole du gouvernement, avait lui-même défendu son maintien il y a deux ans.

Mais « il y a d’autres choses qui nous inquiètent presque plus dans le projet de loi amendé », alerte Olivier Lefebvre. Aujourd’hui, un titre de séjour « étranger malade » peut être délivré à toute personne qui ne bénéficie pas effectivement d’un traitement dans son pays d’origine, induisant de graves conséquences pour sa santé. Dans sa version de mars, le texte restreint cette délivrance à la non-existence du traitement dans le pays d’origine. Cette nuance fait toute la différence. En théorie, les traitements - par exemple contre le VIH ou le diabète - existent quasiment partout. En pratique, seuls les plus privilégiés y ont accès.

Au-delà même de ce projet de loi, se pose sur le terrain le problème de l’accès aux services pour bénéficier de l’AME. Les CPAM nouent de plus en plus de partenariats avec les maisons France Services qui remplacent les services publics de proximité en disparition. À l’intérieur ? « Un ou deux salariés, pas du tout spécialisés, s’inquiète Salimata Sidibé, dont l’équipe s’est rendue à celle de La Courneuve. La personne qui nous a reçus ne savait même pas ce qu’était l’AME. »

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